Ваш регион:
Invalid Input
Новости сайта
На главную / Заявление на получение полиса ОМС

Cлышим Вас

Заполнить заявления на получение полиса ОМС

Заполните указанные ниже поля и распечатайте заявление.

Заявка на получение полиса
Основание для получения полиса

Invalid Input
Номер полиса укажите номер полиса при его наличии





Личные данные
  1. Фамилия*
    Неверно указана фамилия
    указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность
  2. Имя*
    Неверно указано имя
    указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность
  3. Отчество*
    Неверно указано отчество
    указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность
  4. Место рождения
    указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность
  5. Пол


    Invalid Input
  6. Категория застрахованного лица
  7. Дата рождения *
    укажите дату(в формате ДД.ММ.ГГГГ)
  8. Вид документа, удостоверяющего личность
  9. Серия
  10. Номер
  11. Дата выдачи
    укажите дату(в формате ДД.ММ.ГГГГ)
  12. Гражданство*
    Укажите гражданство
    название государства или лицо без гражданства
  13. Телефон дом.
    Invalid Input
    с кодом города
  14. Телефон раб.
    Invalid Input
    с кодом города
  15. e-mail
    Неверно указан адрес электронной почты
  16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
    Invalid Input
Адрес жительства/регистрации

  1. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации


  2. Invalid Input
  3. Почтовый индекс
    Неверно указан индекс
  4. Субъект РФ
    Invalid Input
  5. Район
    Invalid Input
  6. Город
    Invalid Input
  7. Населенный пункт
    Invalid Input
    село, поселок и пр.
  8. Улица
    Invalid Input
  9. Дом
    Invalid Input
  10. Корпус
    Invalid Input
  11. Квартира
    Invalid Input
  12. Дата регистрации
    Invalid Input
    дата регистрации по месту жительства в формате ДД.ММ.ГГГГ

  13. Адрес места пребывания

    указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства
  14. Почтовый индекс
  15. Субъект РФ
    Invalid Input
  16. Район
    Invalid Input
  17. Город
    Invalid Input
  18. Населенный пункт
    Invalid Input
  19. Улица
    Invalid Input
  20. Дом
    Invalid Input
  21. Корпус
    Invalid Input
  22. Квартира
    Invalid Input
  23. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в РФ
  24. Вид документа
    Invalid Input
  25. Серия
    Invalid Input
  26. Номер
    Invalid Input
  27. Когда и кем выдан
    Invalid Input
  28. Срок действия вида на жительство
    Invalid Input
    дата окончания в формате ДД.ММ.ГГГГ
Сведения о представителе застрахованного лица **-если заявление заполняется представителем
  1. Фамилия
    Неверно указана фамилия
    указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность
  2. Имя
    Invalid Input
    указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность
  3. Отчество
    Неверно указано отчество
    указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность
  4. Отношение
    Invalid Input
    Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении
  5. Вид документа, удостоверяющего личность
  6. Серия
  7. Номер
  8. Дата выдачи
    укажите дату(в формате ДД.ММ.ГГГГ)
  9. Телефон дом.
    Invalid Input
    с кодом города
  10. Телефон раб.
    Invalid Input
    с кодом города


Новости

  • 18.05.2012

    Вниманию жителей и гостей города Абакана!

    С 14 мая 2012г. пункт выдачи полисов  Хакасского филиала, ранее расположенный по адресу г. Абакан ул. Советская 90, теперь находится по следующему адресу г. Абакан ул. Богдана Хмельницкого д. 152, тел. 8 (3902) 35-85-76.

  • 11.05.2012

    Открытие пункта выдачи полисов

    Для обеспечения реализации гражданином права выбора страховой медицинской организации открылся пункт выдачи медицинских полисов ЗАО МСО «Надежда»  в Курагинском районе

  • 11.05.2012

    Обращения жителей г.Минусинска будут приняты

    С 26 апреля в администрации г.Минусинска действует горячая линия по вопросам медицинского обслуживания.

  • 05.05.2012

    Праздник Весны и Труда в Абакане

    01 мая 2012 Хакасский филиал ЗАО МСО «Надежда» принял участие в мероприятии, посвященном Празднику Весны и Труда

  • 03.05.2012

    7 футов под килем

    В апреле 2012 года отдел контроля качества оказания медицинской помощи ЗАО МСО «Надежда» провел очередную плановую проверку

  • 18.04.2012

    К нам пришла благодарность

    Уважаемые коллеги, добрый день!

    Спасибо вам за ваши акты принятых к оплате реестров (формы)! Они самые понятные, незамудреные и легки в обращении!


Добровольное стахование и ОСАГО


Карта сайта




Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Территориальный фонд обязательного медицинского страхования - Красноярский край Официальный портал Красноярского краяЗаконодательное собрание Красноярского краяМинистерство здравоохранения Красноярского краяМинистерство здравоохранения и социального развития РФПенсионный фонд РФКрасноярское региональное отделение Фонда социального страхования РФФедеральный центр сердечно-сосудистой хирургии


Яндекс.Метрика

Рейтинг@Mail.ru