Контроль качества медицинской помощи
Экспертный контроль как инструмент защиты прав застрахованных
Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты прав застрахованных граждан на получение бесплатной качественной медицинской и лекарственной помощи в объёме Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Система обязательного медицинского страхования на территории Красноярского края и в Республике Хакасия организована в соответствии с законодательством РФ и позволяет отслеживать объёмы и условия оказания медицинской помощи, эффективно использовать финансовые средства обязательного медицинского страхования, влиять на улучшение доступности и на качество оказания медицинской помощи. В головной организации ЗАО МСО «Надежда» в г.Красноярске и её шести филиалах (Ачинском, Назаровском, Минусинском, Канском, Рыбинском, Хакасском) работают 29 специалистов–экспертов, которые организуют и проводят контроль качества и условий предоставления медицинской помощи в лечебных учреждениях города Красноярска, Красноярского края и Республики Хакасия. Практически все специалисты–эксперты имеют высшую квалификационную категорию, сертификаты по основной специальности и профессиональную подготовку по вопросам экспертной деятельности. К экспертизе качества медицинской помощи привлекаются независимые врачи–эксперты, включенные в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (кардиологи, неврологи, нейрохирурги, эндокринологи, пульмонологи, травматологи-ортопеды, неонатологи и т.д.). Экспертный контроль страховой организации, проводимый в медицинских учреждениях, является одной из форм защиты прав застрахованных.
В 2011 году в Красноярском крае и в Республике Хакасия внедрены региональные Программы модернизации здравоохранения, которые направлены на повышение доступности медицинской помощи, внедрение стандартов медицинской помощи. Так, за 2011 год из средств Территориальных фондов ОМС Красноярского края и Республики Хакасия на оплату медицинской помощи в медицинские организации ЗАО МСО «Надежда» направило 530,3 млн. рублей, дополнительно из средств Федерального фонда ОМС - 679,0 млн. рублей. Это дало возможность нашим застрахованным получать медицинскую помощь с применением дорогостоящих лекарственных средств и современных диагностических исследований. Финансовые средства, направленные в медицинские организации на повышение доступности медицинской помощи, подвергаются страховщиком жёсткому контролю использования их по целевому назначению.
Специалист–эксперт, организующий и проводящий проверки в медицинских организациях, обращает внимание на:
- наличие лицензии на виды медицинской помощи,
- выполнение объёмов, регламентируемых Государственным заказом,
- устранение замечаний, выявленных предыдущими проверками,
- доступность информации для застрахованных по ОМС как на печатных носителях, так и в интернете,
- режим работы медицинской организации,
- кадровый потенциал,
- организацию работы регистратуры (количество регистраторов, «окон» в регистратуре, телефонов),
- наличие записи на приём и способы записи (интернет, телефон),
- организацию приёма на дому,
- организацию экстренного приёма в поликлинике,
- перечень услуг, оказываемых ЛПУ,
- порядок ведения медицинской документации,
- организацию наблюдения за детьми первого года жизни.
Кроме того, специалист-эксперт:
- анализирует запущенные случаи онкологических заболеваний и первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
- оценивает преемственность в работе поликлиники и стационара;
- изучает удовлетворённость пациентов оказанием медицинской помощи.
При проверке стационара специалист–эксперт оценивает:
- оснащённость медицинским оборудованием,
- лекарственное обеспечение,
- лечебное питание,
- организацию работы комиссий по разбору случаев внутрибольничного инфицирования, летальных исходов и выполнения мероприятий по устранению причин, повлекших нарушения в деятельности медицинской организации.
Оценка качества оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи проводится путём анализа амбулаторных карт и историй болезни пациентов, получивших лечение в поликлинике или стационаре. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться непосредственно в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение отрицательного влияния на состояние здоровья пациента выявленных дефектов медицинской помощи.
По результатам контроля качества медицинской помощи специалистами–экспертами ЗАО МСО «Надежда» совместно с администрацией проверенных лечебных учреждений проводятся совещания, на которых анализируются выявленные дефекты и планируются мероприятия по их устранению. Финансовые рычаги позволяют добиваться требований, предъявленных лечебным учреждениям.
