Вверх
Заявление на получение(замену) полиса

Получение или замена полиса ОМС

Заполните указанные ниже поля, распечатайте заявление и обратитесь с ним в наш ближайший офис.
1
Персональные личные данные
2
Документ удостоверяющий личность
3
Адрес регистрации места жительства

Личные данные страхуемого лица

Основание для получения полиса:



Есть ли у вас страховой полис?

Условия медицинского страхования* С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен Фамилия* Имя* Отчество
Место рождения
Пол*

Есть ли место работы?*

Выберите категорию застрахованного лица:
Продолжить